机器人基本功能纵隔手术中国专家共识（2019 版）

正 文十二同义肠是同义从右右边里间肩膜空隙及其内装置官、结构上和结缔组织起来的通称。十二同义肠是十二同义肠内组织起来结构上功用性改变的统称，分为良功用性和恶功用性。良功用性如十二同义肠癌变心肌、肩腺增生、十二同义肠囊肿、成熟功用性畸胎瘤、脊髓源功用性等，恶功用性如恶功用性肩腺瘤、肩卵巢癌、淋巴瘤、恶功用性脊髓源功用性、胚胎、十二同义肠内转移瘤等。十二同义肠三维空间窄小，结构上复杂，组织起来来源独有，周遭周边大毛细血管及肾脏等极为重要脊柱，目以前十二同义肠的以外科手术法则仍是以移植手忍术为主的综合以外科手术[1-2]。宗教性对外开放功用性移植手忍术包含肩骨正里孔洞、肩骨之以外劈开孔洞、蛤壳式孔洞、半蛤壳式孔洞、以前以外侧孔洞等，其肩骨或肩壁基本功用性不受破坏，伤痛大，肿胀多，渗透到一比，转换紧迫，移植手忍术间隔时间总长，忍术后痛楚显著，围住移植手忍术期肝硬化较多[3-5]。自 20 世纪以来，电视肩腔镜技忍术转变迅速，因其在移植手忍术手忍术率和诊断精准度与对外开放移植手忍术相同情形，伤痛格外小，失血量格外极多，肝硬化时有存活率格外低，目以前在诊断尤其推广可用[6-7]。然而，十二同义肠内转换三维空间窄小，肩腔镜立体视觉感不受一比，肩腔镜主要用途较总长，也许经时常出现手部晕眩，容极易经时常出现判断一比错引致副细菌感染，且之以外区域无法驶向，手忍术平衡性大，对移植手忍术护理人员的技忍术要求较差[8]。达利人造人引导于移植手忍术因其只能提供愈发精准、安定、舒适的移植手忍术转换，只能愈发泌尿系统、必需、全盘地启动移植手忍术以外科手术，近年来慢慢在诊断推广应用领域[9-10]。我国 2006 年导入达利人造人移植手忍术该系统并在诊断应用领域以来，国内一些疗养院获得成功筹划了人造人引导于肩以外科医生移植手忍术[11]。随着人造人重新安装必需单位缩减，人造人引导于十二同义肠矫正者慢慢增大，安定可传播的移植手忍术技忍术法则成目以前探求重点。1 证明与法则我们查询了 PubMed、Web of science 数据库以及里国知网刊物节录数据库等近 20 年的总体文献和研究者的资讯，结合国际上现行诊断同义南，旨在为目以前将要或即将筹划人造人引导于十二同义肠移植手忍术的有为提供同义导和参考。本实质编著修订至此 8 个同月，分别以“涉及以内及查询的资讯分析。平至少分配各专家交由总体以下内容的编著和分析，以下内容汇总、发表意见和排英文版，以下内容审校、修改和分析，再次节录通读审修及定稿”等为题材，开会所写专家发表意见会 6 次，开会里国护理人员协会病理学人造人护理人员分会肩以外科医生专业评议会筹备组主要专家发表意见会 2 次，构建人造人引导于十二同义肠移植手忍术里国专家实质账号群等多种形式完成每一次发表意见、修订并事与愿违定稿形成《人造人引导于十二同义肠移植手忍术里国专家实质（2019 英文版）》。本实质可用的延揽数值包含 4 类。Ⅰ 类：基于无缺陷随机对照诊断测试结果，强烈延揽，证明肯定，项目组一致达成协议；ⅡA 类：基于有缺陷的随机对照诊断测试结果，强烈延揽，有较佳证明，项目组已促成实质；ⅡB 类：基于有缺陷的随机对照诊断测试结果，里度延揽，项目组必需达成协议，必需促成实质；Ⅲ 类：基于推论功用性研究者结果，也许因可靠的研究者证明经时常出现而改变，项目组提出总体要求，但存在一定分歧。2 移植手忍术人造人的特点及在十二同义肠移植手忍术里的应用领域成效2000 年英国 FDA 核准达利人造人移植手忍术该系统应用领域于诊断，2001 年 Yoshino 等[12]率先刊文可用达利人造人获得成功制订肩以外科医生十二同义肠矫正。随后在此之后经时常出现肩腺瘤、后十二同义肠等获得成功可用达利人造人制订移植手忍术的刊文[13-15]。2009 年罗清泉等[16]启动里国外地首例人造人引导于以前十二同义肠矫正，随后慢慢在诊断上得到应用领域，并获得良好诊断精准度[17-18]。达利人造人移植手忍术该系统由以外科医生医生遏制台、床旁机装置肩该系统和成像该系统组成。主刀护理人员至少坐于操控平台以前，通过目视成像该系统模拟人两只鼻子，得到较强真实感的三维立体图形，可明晰、基本看出各个区域的视觉和深度。护理人员通过遏制台遏制腕机壳肩，缩减以前、后、从右、右边、旋以前、旋后和环转 540 度等多个自由度，启动牵拉、转动、夹闭、穿孔、下巴等转换，并通过颤动滤过和动作定标该系统漂白人手的颤动，从而格外精准启动移植手忍术，进一步提很低移植手忍术转换安定功用性、简单功用性和必需功用性。３ 十二同义肠移植手忍术适应证人造人引导于十二同义肠矫正适应证区别于宗教性肩腔镜移植手忍术，主要为：十二同义肠诊断指明，忍术以前总体核查不曾示意大毛细血管、导管、食管、粘液、肠胃组织起来显著侮辱；既往无肠胃结核、肩膜炎或者移植手忍术病文化史；忍术以前总体核查不曾示意肩膜增厚、黏附；忍术以前核查不曾示意椎管内侮辱或者生总长；无轻微心肝功用障碍、凝血功用障碍，只能耐不受单肠胃合上；肩腺瘤并入加护诱发病症经积极内科以外科手术腹泻遏制安定等[15， 19-20]。对于较强丰富泌尿系统十二同义肠移植手忍术科学知识的忍不单是，可尝试筹划较多十二同义肠手忍术移植手忍术。要求：（1）人造人引导于十二同义肠矫正适应证区别于宗教性肩腔镜移植手忍术（延揽数值：Ⅰ 类）。（2）如果条件允许，应将人造人引导于移植手忍术作为十二同义肠手忍术的首选作法（延揽数值：ⅡB 类）。（3）人造人移植手忍术引导于该系统因其良好角度和灵巧的手肩，能理论上还原或近似于宗教性移植手忍术作法，整建了其移植手忍术的适应证，的不等以及肩膜有无黏附已经不再是移植手忍术的绝对禁忌证，对于直径≤5 cm，腹膜基本，优选人造人移植手忍术；对于直径>5 cm，且有周边肠胃组织起来、粘液不受累，无无需根据忍不单是科学知识慎重选项；对于直径指明，或者侮辱无名冠状动脉、上腔冠状动脉，无需能避免选项（延揽数值：ⅡB 类）。4 移植手忍术入二路4.1 以前上十二同义肠人造人以前上十二同义肠手忍术移植手忍术入二路选项与宗教性肩腔镜移植手忍术相同，根据其余部分口腔一段西南方，可选项经右边肩、从右肩或者剑突下径二路启动。以前上十二同义肠最时常见为肩腺瘤，无需行包含肩腺在内的以前上十二同义肠扩大矫正，当病症并入加护诱发时，还无需行以前十二同义肠油脂清除忍术。在人造人应用领域于以前上十二同义肠移植手忍术初期，多有别于经右边侧肩腔肩腺瘤矫正[21]。随后多家该里心根据一段西南方选项相同的移植手忍术入二路，至少获得较佳的精准度[22-23]。若其余部分口腔靠左边肩，选项经右边侧肩腔入二路，也许避免尽早脉弓和肾脏的遮挡，及肩腺区域三维空间加大，右边侧脊柱脊髓和上腔冠状动脉容极易辨别，肩腺毛细血管和肩腺右边上极格外极易显现出来处置[24]。右边侧入二路格外符合右边手转换习惯者，拉总长学习曲支线[25]，缩减移植手忍术的必需功用性和便捷功用性。经从右肩入二路可格外清楚地看出从右边脊柱脊髓，好处地清除从右边心以前区及心脊柱角的油脂垫及尽早脉窗下油脂组织起来，但是从右边肩腔由于肾脏和尽早脉弓原因，肩骨后空隙小，且无上腔冠状动脉等解剖学字样，处置肩腺毛细血管相对来说紧迫，相当多是惯用右边手者转换欠方便[26]。这一移植手忍术径二路在各该里心刊文里可用较极多，时常应用领域于偏向从右或并入有从右肩腔内其它病变无需同时处置时，或者既往有右边肩疾病或移植手忍术文化史预料右边侧肩腔光亮黏附者。个别必需单位刊文经上部肩部入二路以外科手术肩腺瘤并入加护诱发，可格外全盘清除上部以前十二同义肠油脂，亦有刊文看出上部入二路与单侧入二路完全相同，但移植手忍术间隔时间格外总长[27]。经剑突下肩骨后入二路，只能明晰渗透到上部脊柱脊髓、上部粘液以前油脂、无名冠状动脉、从右边肠胃动脉、上部肩腺上极以及尽早脉及两头颈之以外支，能远超过程度清除以前十二同义肠油脂组织起来，缩减副细菌感染，缓解诱发，而不缩减肝硬化时有存活率，必需理论上[28-29]。另以外，剑突下入二路维持肩廓的基本功用性与安定功用性，剑突周遭无骨功用性结构上，便于移除标本，不经过肋间转换，能避免了细菌感染肋间脊髓，忍术后痛楚减轻，肝硬化缩减，恢复快，住院间隔时间短，孔洞美观。但该入二路不受限于肩骨下角不等、肾脏功用耐不受情况以及忍不单是既往宗教性肩腔镜下泌尿系统移植手忍术科学知识，多半 Docking 间隔时间较经肩入二路间隔时间总长[30-31]。要求：（1）人造人以前上十二同义肠矫正入二路无无需参考本身一段西南方以及忍不单是科学知识，经右边肩入二路目以前仍为以前上十二同义肠矫正首选，偏爱肩腺瘤偏右边者，远比宗教性肩腔镜移植手忍术，人造人格外具转换优势，可以获得格外全盘的以前十二同义肠油脂清除结果（延揽数值：Ⅱ A 类）。（2）经剑突下肩骨后入二路只能明晰渗透到以前十二同义肠组织起来结构上，目以前主要应用领域于既往有肩部移植手忍术文化史，并入加护诱发无无需行以前十二同义肠油脂清除忍术病症，另以外无无需忍不单是有宗教性肩腔镜剑突下移植手忍术科学知识（延揽数值：Ⅲ类）。无论何种移植手忍术入二路，保证忍术里腹膜基本及手忍术全盘是关键（延揽数值：Ⅱ A 类）。4.2 里后十二同义肠及肩上端人造人引导于里后十二同义肠及肩上端移植手忍术入二路与宗教性肩腔镜移植手忍术入二路相同，至少选项相应其余部分所在侧经肩入二路。但人造人该系统通过三维很低清角度，灵巧的内手掌主要用途可用以及晕眩漂白功用，可以确实、基本显现出来和手忍术里后十二同义肠[32-35]。要求：人造人里后十二同义肠手忍术及肩上端入二路同宗教性肩腔镜移植手忍术入二路相同，优先选项相应侧经肩入二路（延揽数值：Ⅱ A 类）。5 移植手忍术人造人引导于十二同义肠矫正的作法和移植手忍术与宗教性肩腔镜移植手忍术完全相同。无无需根据不等以及与周遭结构上关系选项相同和输液作法。筹划之初，至少选项手脚+双腔导管输液，能避免肠胃合上对角度阻碍以及便于应该时里转开肩移植手忍术转换[36-37]。随后多家该里心有别于手脚+单腔导管输液+人工气肩，应该时缩减封堵装置完成单肠胃合上，格外不利于移植手忍术区域角度显现出来及忍术里肠胃维护，降低围住移植手忍术期肝硬化时有存活率；但仍有之以外较多，侮辱周边结构上相当多是肠胃组织起来，有别于双腔导管输液，应该时可可用腔内直支线切出穿孔装置行之以外肠胃手忍术或毛细血管手忍术[38-39]。另以外，目以前格外有几家必需单位刊文非导管输液（脊髓阻滞联合全局+实质上换气、喉罩合上）情形完成移植手忍术，对于预料移植手忍术间隔时间短，伤痛小的病症获得一定精准度[40-42]。要求：人造人引导于十二同义肠矫正的作法和宗教性肩腔镜移植手忍术完全相同，手脚+单腔导管输液（应该时导管封堵）+人工气肩，或者双腔导管输液至少可有别于（延揽数值：Ⅱ A 类）。人工气肩有不利于十二同义肠移植手忍术区域结构上显现出来（延揽数值：Ⅱ A类）。6 移植手忍术及 Trocar 一段西南方人造人十二同义肠移植手忍术根据相同入二路有别于相同移植手忍术。对于以前上十二同义肠经右边肩入二路，选项右边侧肩部垫很低 30 度，右边侧手肩平卧抱枕；经从右肩入二路，选项从右边肩部垫很低 30 度，从右边手肩平卧抱枕；经剑突下入二路选项肩部垫很低肩口腔或截石位。对于里后十二同义肠，选项侧卧位或侧俯卧位，后者引导重力好处渗透到，能避免触碰肠胃脏，并获得明晰的角度。对于肩上端，有别于 90 度侧卧、两头很低脚低位，便于确实渗透到肩上端结构上，能避免细菌感染周遭毛细血管、脊髓。Trocar 一段西南方除了说明口腔以外，主要根据忍不单是科学知识及与生俱来偏好，各家必需单位刊文各有特点[43-44]。人造人十二同义肠矫正一般无无需 4 开口，分别为 3 个机壳肩开口和 1 个引导于开口，之以外必需单位不无无需引导于开口[45]。其孔洞的设计在符合要求移植手忍术便捷功用性、必需功用性、泌尿系统功用性、肿瘤手忍术全盘功用性等以前提下，必需法则为：彼此两者之间阻碍、年初覆盖，同时无无需注意 Trocar 开口间的西南方远大于 5～8 cm，机壳肩里轴支线-镜两头戳卡-靶装置官 “三点一支线”的法则，以及“机壳肩以外展上提”的法则，确实发挥机壳肩的灵巧功用性，能避免机壳肩彼此间阻碍[46-47]。6.1 以前上十二同义肠 Trocar 一段西南方6.1.1 经肩入二路经从右边或者右边侧肩腔入二路时，一般设 3 个机壳肩加 1 个引导于开口的作法上，格外不利于启动产物以及肩腺冠状动脉的处置。推论开口位处时常为以前支线第 5 肋间，机壳肩开口分别设于时常为以前支线第 3 肋间和肋骨里支线第 5 肋间，而引导于开口则可设于时常为里支线第 5 肋间，即“5-5-3-5”的设计法则[48]。若较多者，可将镜开口和 1 号肩开口向下回转一个肋间；若女功用性病症，可在上缘切开皮肤后求生至第 5 肋间进肩，之以外无无需格外总长穿刺装置启动。也有之以外历文化史学者[49-50]有别于“6-3-5 ”或者 “6-3-6”的设计法则，即将推论镜开口设于时常为后支线第 6 肋间，而两个主要用途肩开口分别放于时常为以前支线第 3 肋间及时常为以前支线第 5 或者第 6 肋间。而经从右边肩腔入二路，因肾脏、尽早脉弓阻碍，可将开口位向以外回转极多许。镜开口或者引导于开口 Trocar南接 CO2，患侧肩膜腔构建人工气肩，便于确实萎陷肠胃脏、渗透到脊柱脊髓、肩腺冠状动脉、无名冠状动脉等极为重要结构上，不利于移植手忍术转换。6.1.2 经剑攻向二路剑突下入二路时常有别于三开口法，即剑突下总长约 3 cm 孔洞为镜开口，而机壳肩开口分别设于从右右边侧肋骨里支线、肋骨上缘，应该时选项里间时常为里支线第 6 肋间为引导于转换开口。镜开口 Trocar 南接 CO2，构建人工气肩，便于增大肩骨后空隙，确实显现出来创面组织起来结构上。剑突下孔洞一段西南方相对来说固定，镜开口和两个机壳肩开口组成等腰三角形，其尖端同义向以前十二同义肠肩腺及油脂组织起来纵行体表投影，当剑突下角≥ 90度时，两肩两者之间西南方远大于 7 cm，可以理论上率能避免机壳肩在转换过程里时有发生彼此间阻碍，格外不利于转换。转换时可先行剑突下孔洞，手忍术剑突，钝功用性分立之以外肩骨后空隙后放置机壳肩，能理论上拉总长 Docking 间隔时间，缩减穿刺细菌感染肾脏等极为重要脊柱的危险性[51-52]。6.2 里后十二同义肠 Trocar 一段西南方里后十二同义肠开口位的设计除一段西南方以外，格外侧重于忍不单是科学知识及与生俱来偏好，各必需单位刊文不一。有必需单位可用开口位设为“3-4-6-9”法，即时常为后支线第 6 肋间为镜开口，时常为以前支线第 3 和第 9 肋间为机壳肩开口，应该时时常为里支线第 4 肋间设引导于开口[53]。也有之以外必需单位有别于“6-4-7”开口位手忍术后上十二同义肠，即时常为后支线第 6肋间为镜开口，时常为后支同向腰椎支线第 7 肋间，以及时常为以前支同向肋骨里支线第 4 肋间为肩开口，应该时时常为里支线第 5或 6 肋间做引导于转换开口[54]。也有之以外必需单位有别于“5-3-8”开口位手忍术后下十二同义肠，即时常为以前支线第 5 肋间为镜开口，时常为里支线第 3 肋间、时常为后支同向腰椎支线第 8 肋间为肩开口，应该时时常为里支线第 6或第 7肋间为引导于开口[33]。当然开口位的设计是为转换的便利务，若肩膜腔三维空间较多，在尽力年初覆盖、彼此两者之间阻碍的法则基础上，可根据一段西南方、不等适当改变肩壁开口位。6.3 肩上端 Trocar 一段西南方肩上端三维空间窄小，解剖学结构上复杂，极易侮辱肩壁、肋骨下毛细血管、交感脊髓拓及肩丛脊髓，移植手忍术平衡性大，因此移植手忍术开口位的设计无无需启动确实看出肩上端，有别于宗教性“3-6-9”开口位的设计，角度无法完全显现出来肩顶，主要用途肩两者之间容极易彼此间阻碍。目以前时常有别于 “6-7-8”的设计法则，即第 7 或 8 肋间肋骨里支线为镜开口，时常为后支线和时常为以前支线第 6 或 7 或 8 肋间为机壳肩开口，引导于开口于时常为以前支线第 4 或 5 肋间[44，55]。要求：（1）病症和 Trocar 适当设是移植手忍术能否获得成功制订的极为重要受到影响各种因素。人造人引导于十二同义肠移植手忍术有别于三肩法必需可行（延揽数值：Ⅰ类）。（2）Trocar 一段西南方主要根据具置与不等，忍不单是科学知识及与生俱来偏好，再考虑移植手忍术便捷功用性、必需功用性、泌尿系统功用性、肿瘤手忍术全盘功用性等以前提下，尽力彼此两者之间阻碍、年初覆盖的必需法则（延揽数值：Ⅱ A 类）。其里行以前上十二同义肠矫正时常有别于“5-5-3-5”开口位，而肩上端时常有别于宗教性 “6-7-8”开口位（延揽数值：Ⅱ B 类）。7 机壳肩移植手忍术该系统连南接（Docking）流程的构建Meta 分析看出人造人引导于十二同义肠矫正远比宗教性肩腔镜移植手忍术有完全相同的必需功用性和理论上功用性，并不缩减忍术里、忍术后肝硬化，而移植手忍术间隔时间总体较肩腔镜移植手忍术总长，考虑也许与筹划之初 Docking 间隔时间以及移植手忍术转换不够简练有关。但目以前国内以外愈来愈多的文献刊文人造人引导于移植手忍术间隔时间将要慢慢拉总长[56-57]。当选项单腔导管输液时，无无需先构建人工气肩，在内镜驱使下逐个安置机壳肩，只能理论上能避免副细菌感染。在经剑突下转换过程里，因剑突后背向肾脏，无无需避开后方粘液，构建肩骨后隧道。可选项先取剑突下总长约 3 cm 孔洞并手忍术剑突，钝功用性分立形成肩骨后隧道，在内镜驱使下安置里间肩开口 Trocar 启动 Docking，能避免击碎脊柱肌、肾脏、肝脏、脊柱等。要求：Docking 流程的构建无无需忍术以前确实评估，选项适当的和入二路（延揽数值：Ⅰ类）。经剑突下入二路可选项先构建肩骨后隧道，内镜驱使下安置里间肩开口 Trocar（延揽数值：Ⅱ B类）。8 脊柱脊髓维护脊柱脊髓细菌感染后经时常出现脊柱肌上抬，腹式换气减弱或消失，轻微者可受到影响换气、顽固功用性呃逆，相当多是并入加护诱发者会加重换气紧迫情况，轻微危及生命，因此忍术里无无需理论上以防脊柱脊髓细菌感染。总体文献刊文示意行以前十二同义肠移植手忍术时，时有发生里间脊柱脊髓细菌感染的几率是 7%[58]。缩减脊柱脊髓细菌感染，首先要确实可用好能量主要用途，最难可用冻刀冻剪或钝功用性分立，若可用电凝或电切时留出足够的西南方，以防热细菌感染，另以外工作后主要用途也不能立即直南接碰触脊髓，以防残余热量细菌感染。经右边肩入二路，右边侧脊柱脊髓一般沿腔冠状动脉奔驰，较极多人体内，可明晰看出，但直视从右边脊柱脊髓较紧迫，大多历文化史学者在从右边肩廓内动脉和肋骨下动脉的西北角显现出来脊柱脊髓并沿此向下辨别。经从右肩入二路，从右边脊柱脊髓虽人体内较多，但内镜下往往只能指明看出，不极易细菌感染，而从从右边看右边侧脊柱脊髓，往往无无需打开右边侧十二同义肠肩膜方可明晰看出，清除以前十二同义肠油脂至上腔冠状动脉，能避免伤及右边侧脊柱脊髓。也有极多许必需单位刊文，经上部入二路可明晰看出上部脊柱脊髓，能避免细菌感染[59]。当侮辱里间脊柱脊髓时，可手忍术不受侮辱侧脊柱脊髓；当侮辱上部脊柱脊髓时，尽也许留存受到影响相对来说较小的里间脊柱脊髓[60]。人造人以前十二同义肠矫正时只能年初、明晰基本看出脊柱脊髓，理论上降低脊柱脊髓细菌感染[61]。要求：确实渗透到上部脊柱脊髓，缩减脊柱脊髓细菌感染，对于忍术后恢复相当多是并入加护诱发病症相当多极为重要（延揽数值：Ⅰ类）。人造人以前十二同义肠矫正能明晰看出脊柱脊髓，理论上缩减脊柱脊髓细菌感染（延揽数值：Ⅱ A 类）。9 养分毛细血管和肩腺毛细血管处置十二同义肠养分毛细血管及肩腺毛细血管的产物和处置是相当紧迫和凶险的，容极易所致细菌感染引起大肿胀并轻微受到影响移植手忍术角度。人造人角度下容极易渗透到无名冠状动脉、肩廓内冠状动脉折向上腔冠状动脉处，然后沿右边无名冠状动脉向从右无名冠状动脉远端完成解剖学产物，沿途可见多支折向从右无名冠状动脉的养支系毛细血管或肩腺冠状动脉，可以钛夹或哺乳夹双重哺乳后凝断或超声刀离断，也可可用人造人APC电凝处置后离断，对于棕黄色的毛细血管，也可选项可用直支线切出穿孔装置钉合离断[62-63]。要求：养支系毛细血管或肩腺冠状动脉可有多支折向从右无名冠状动脉，无无需确实产物显现出来后根据毛细血管不等选项适于离断作法（延揽数值：Ⅱ A 类）。10 肩腺双上极手忍术肩骨后空隙窄小，肩腺上山海最为显著，往往角度不佳，给处置背著来紧迫，而移植手忍术人造人能理论上改善角度，确实渗透到肩腺上山海一段西南方。应该时可选项功用性离断肩廓内冠状动脉，确实渗透到颈根部心肌下极和肩腺上极，并由颈部向无名冠状动脉上方手忍术颈部、肩腺上极及周遭油脂组织起来，此时可明晰显现出来两头肩拓、从右颈总动脉和导管。人造人较强手掌功用的单APC电凝结合能格外方便手忍术肩腺双上极[64-65]。要求：人造人较强良好的角度和灵巧的手掌功用，可便捷和必需地处置肩腺双上极（延揽数值：Ⅰ类）。11 以前十二同义肠油脂清除对于肩腺瘤并入加护诱发病症，究竟全盘清除以前十二同义肠油脂是受到影响忍术后精准度的极为重要各种因素。从右无名冠状动脉后方、对侧心脊柱角油脂里亦有较差的癌变肩腺时有存活率。而宗教性肩腔镜施行肩腺瘤手忍术扩大油脂清除相当紧迫，相当多是对侧肠胃门、心脊柱角、颈根部、无名冠状动脉后方等口腔[66-68]。但是移植手忍术人造人却可以很好地启动以前十二同义肠油脂清除，包含上述相当紧迫的口腔[69]。要求：全盘清除以前十二同义肠油脂对于改善肩腺瘤并入加护诱发病症的预后较强极为重要含义，而移植手忍术人造人较强良好的角度和灵巧的手掌功用，只能全盘清除以前十二同义肠油脂（延揽数值：Ⅱ A 类）。12 肩上端手忍术肩上端三维空间窄小，解剖学结构上复杂，一旦时有发生容极易侮辱肩壁，累及两头肩拓、肋骨下毛细血管、交感脊髓拓及肩丛脊髓，给移植手忍术手忍术背著来相当大的平衡性。既往行该类移植手忍术，往往无无需低位后以外侧孔洞或 L 形孔洞、蛤壳式或半蛤壳式孔洞无需向以前上方斜行相连至肩锁脊椎，放起腰椎骨。这类宗教性移植手忍术所致腰椎背著肌肉尤其破坏，细菌感染大。而肩腔镜由于二维角度局限，移植手忍术危险性较多，有也许细菌感染毛细血管或脊髓。人造人移植手忍术只能确实渗透到毛细血管脊髓，有不利于远超过程度产物手忍术，能避免副细菌感染引发不应该的肝硬化[70-71]。要求：肩上端极易侮辱周遭极为重要脊柱结构上，移植手忍术平衡性大。宗教性开肩移植手忍术伤痛大，肩腔镜移植手忍术二维角度局限容极易引致副细菌感染，而人造人移植手忍术只能理论上降至泌尿系统手忍术，同时缩减副细菌感染和肝硬化（延揽数值：Ⅱ A 类）。13 十二同义肠庞大手忍术十二同义肠三维空间一段西南方相对来说固定，对于直径≥ 5 cm 和（或）有以外侵的十二同义肠，社区活动三维空间窄小。宗教性开肩移植手忍术忍术野渗透到一比，周遭组织起来结构上看出不清，容极易引致副细菌感染；肩腔镜移植手忍术因角度二维平面的局限功用性和主要用途灵巧功用性不足，转换欠精准，极易细菌感染周遭毛细血管、脊髓，移植手忍术紧迫，必需功用性一比。而人造人引导于移植手忍术可在窄小三维空间内完成精细转换，甚至可以同时启动肠胃楔形手忍术、粘液之以外手忍术、无名冠状动脉手忍术或过渡到等，远超过程度地基本手忍术[72-73]。要求：十二同义肠三维空间固定狭窄，十二同义肠庞大手忍术平衡性大，而人造人移植手忍术只能远超过程度地基本手忍术，是该类移植手忍术理想选项作法之一（延揽数值：Ⅱ A 类）。14 后十二同义肠脊髓源功用性后十二同义肠脊髓源由于转换三维空间窄小，宗教性开肩移植手忍术角度一比，渗透到紧迫，肩腔镜移植手忍术主要用途精准功用性一比，解剖学紧迫，移植手忍术平衡性大，必需功用性欠佳。相当多瘤体较多，与周遭组织起来黏附分立紧迫时，对其供养毛细血管解剖学平衡性大，转换不当容极易时有发生毛细血管断端回缩入椎管，无无需里转开肩或引致肿胀或脊髓细菌感染；周边极为重要脊髓或有极为重要脊髓远古时代的，椎间开口窄小，移植手忍术转换紧迫，容极易引致脊髓副细菌感染。而人造人移植手忍术只能格外灵巧精准地启动手忍术、毛细血管离断以及脊髓维护功用[74-76]。要求：养分毛细血管离断和脊髓功用维护是后十二同义肠脊髓源功用性手忍术的技忍术难点，对周边极为重要脊髓或有极为重要脊髓远古时代的，人造人引导于移植手忍术必需理论上，只能缩减副细菌感染，是该类移植手忍术理想选项作法之一（延揽数值：Ⅱ A 类）。15 恶功用性肩腺上皮细胞清除恶功用性肩腺存在上皮细胞转移，且与预后总体联[77-78]。而上皮细胞转移与其组织起来学恶功用性程度及 T依此总体，肩卵巢癌和脊髓内分泌转移率较差，肩腺瘤虽然上皮细胞转移率较低，但 T 依此越很低，上皮细胞转移率越很低[79-80]。恶功用性肩腺行上皮细胞清除并能忍术后准确依此及预测病症的预后。国际上肩腺协同工作组织起来（International Thymic Malignancies Interest Group，IT-MIG）延揽忍术里应清除所有知情转移的上皮细胞[81]。对于Ⅰ和Ⅱ期肩腺瘤，清除附近的上皮细胞和以前十二同义肠上皮细胞；对于Ⅲ期肩腺瘤，缩减对肩腔深部上皮细胞完成该系统功用性频域；对于肩卵巢癌或者脊髓内分泌，扩大至肋骨上、下颈部上皮细胞该系统功用性频域[82]。泌尿系统移植手忍术的上皮细胞清除策略与对外开放移植手忍术一致，格外早病症的学被认为与对外开放移植手忍术一致[83]，而人造人移植手忍术因其自身独特不同之处，只能格外明晰和基本地清除上皮细胞，但仍无需格外多诊断研究者证明拥护。要求：恶功用性肩腺行上皮细胞清除并能忍术后准确依此及预测病症的预后（延揽数值：Ⅰ类）。人造人移植手忍术只能格外明晰和基本地清除上皮细胞（延揽数值：Ⅱ B 类）。16 忍术里非著手政治事件16.1 肩腔黏附忍术以前确实评估，详细了解既往肩膜炎病文化史，肩腔移植手忍术文化史，忍术以前肩部 CT 究竟示意肩膜显著增厚黏附，以及有无其他也许引起肩膜腔轻微黏附的各种因素。忍术里首先置入内镜推论，若存在轻微光亮黏附，可分别于镜开口周遭钝功用性分立，产物出机壳肩周遭窄小三维空间并安置，在人造人下启动黏附松解。16.2 忍术里肿胀十二同义肠手忍术肿胀口腔多见养分毛细血管支、肩腺冠状动脉、无名冠状动脉、肩廓内动冠状动脉。忍不单是应与众相同解剖学层次、忍术里确实明晰渗透到角度、谨慎转换，应该时有别于APC电凝、钛夹或哺乳夹夹闭、超声刀离断，应该时镜下穿孔；无名冠状动脉细菌感染，应该时可切出离断；上腔冠状动脉等大毛细血管肿胀，若内镜下止血紧迫，应行事里转开肩或肩骨劈开。16.3 忍术该里心肝功用障碍忍术以前确实了解心肝功用情况，包含医生的移植手忍术设计团队应做好年初评估和应急预案。忍术里能避免机壳肩直南接牵拉、排斥，相当多是经剑突下矫正。忍术里若经时常出现心肝功用障碍且经积极处置后换气及尿素功用仍旧不安定时，应行事终止移植手忍术或里转。要求：人造人移植手忍术不会缩减忍术里非著手政治事件的时有存活率（延揽数值：Ⅰ类）。人造人引导于十二同义肠矫正里非著手政治事件会随着转换熟练程度下降，忍不单是应该集里力量、谨慎转换，严格遵循必需、无瘤、泌尿系统法则，能避免忍术里非著手政治事件时有发生，若时有发生后应行事正确地处置（延揽数值：Ⅱ A 类）。17 忍术后肝硬化及处置人造人引导于十二同义肠忍术后肝硬化与宗教性肩腔镜移植手忍术完全相同，以加护诱发危象最多见，其次是肠胃部肝硬化。因移植手忍术作法、入二路、以前十二同义肠油脂清除以内等各种因素的一比异，各该里心忍术后肝硬化时有存活率不尽相同。时常见肝硬化的处置如下。17.1 诱发危象肩腺瘤并入加护诱发病症忍术后最时常见的肝硬化为诱发危象。然而因其危象时有发生各种因素复杂，如平至少年龄、移植手忍术时机、忍术以前药品用法用量、忍术以前 AChR-Ab 滴度、肩腺瘤 Osserman 种系统等，忍术以前并不需要准确判断，忍术后诱发危象时有存活率大致达 5%～33%，而人造人移植手忍术后，因全局伤痛小，以前十二同义肠油脂清除全盘，忍术后经时常出现危象时有存活率较宗教性肩腔镜低。诱发危象重在防范，忍术以前缩减好则否的胆碱酯酶药品mg，对于腹泻较重、忍术后也许时有发生危象的手脚M-诱发病症，忍术后适当提早拔管或无创换气机引导于换气拥护，应该时引导于激素或免疫球蛋白冲击，同时缩减痛楚、睡眠、感染等各种因素受到影响。若危象时有发生后应在维持换气、尿素安定情形，慢慢缩减抗击胆碱酯酶药品mg，安定脱换气机，能避免每一次输液加重细菌感染[46， 84-85]。17.2 肠胃部肝硬化十二同义肠忍术后肠胃部时常见肝硬化包含肠胃炎、肠胃不张、肩腔积液、换气功用不全或换气功用衰竭无无需再次导管输液、换气机引导于合上等。人造人引导于十二同义肠忍术后之以外不曾放置肩腔引流管或引流管一段西南方较差，上部下肩腔可经时常出现极多许肩腔积液或煤油油脂，若不幸而引流或吸收，容极易经时常出现全局以外压功用性不张、肠胃炎等，应格外早处置，同时要求忍术后格外早下床社区活动，尽早痉挛排脾，雾化吸入，防范肠胃炎的时有发生，若经时常出现肠胃炎表现，幸而留置脾培养并根据药品寻常测试适当理论上可用抗击菌药品。17.3 肠胃水肿十二同义肠庞大排斥肠胃组织起来容极易引致肠胃不张、肠胃萎陷，肠胃纤维化和淋巴回流障碍，冠状动脉排斥等，忍术后解除排斥后肠胃急速复张、回心血量缩减，可诱发急功用性肠胃水肿。人造人引导于十二同义肠忍术后仍有肠胃水肿时有发生的刊文。复张功用性肠胃水肿虽然有名，但患病转变迅速，死亡率很低，所以在诊断工作里肠胃水肿以外科手术重在防范，格外早发现，幸而诊治，一般至少可获得较佳的治果。要求：人造人引导于十二同义肠忍术后肝硬化时有发生和分类与腔镜移植手忍术相仿，重在防范，一旦时有发生应该幸而、正确地、理论上率处置（延揽数值：Ⅰ类）。18 应用领域新发展人造人十二同义肠移植手忍术定位格外简单、伤痛格外小、角度格外明晰、转换格外灵巧安定、手忍术格外基本、以前十二同义肠油脂清除格外全盘，其整合了宗教性开肩忍术和肩腔镜移植手忍术优势，能避免了劣势，造就泌尿系统肩以外科医生格外上一个新的台阶。人造人引导于十二同义肠移植手忍术只能为忍不单是进一步提很低转换舒适功用性，在尽力必需、无瘤和泌尿系统的基础上，并能进一步提很低庞大基本手忍术率、以前十二同义肠油脂清除全盘功用性等，并缩减忍术里忍术后肝硬化，从而进一步提很低及总体疾病的忍术后。随着设备主要用途的不间断改进以及转换技忍术的不断进一步提很低，人造人引导于移植手忍术将会成十二同义肠的时常规移植手忍术作法。人造人引导于十二同义肠移植手忍术里国专家实质（2019 英文版）项目组名单（按姓氏转写排序）审稿专家：陈椿（福建医科大学另设协和疗养院肩以外科医生）、邓波（为陆军军医大学埤疗养院肩以外科医生）、胡坚（浙江大学病理学院另设第一疗养院肩以外科医生）、李鹤成（武汉大学另设瑞金疗养院肩以外科医生）、李小飞（空军军医大学第二另设疗养院肩以外科医生）、薛志强（解放军总疗养院第一病理学该里心肩以外科医生）、罗清泉（武汉大学另设肩科疗养院该里心以外科医生）、王述民（北部主力部队总疗养院肩以外科医生）、事败（四川大学华西疗养院肩以外科医生）、极易俊（东部主力部队总疗养院肩以外科医生）所写者：谭群友（为陆军军医大学埤疗养院肩以外科医生）、陶绍霖（为陆军军医大学埤疗养院肩以外科医生）、康珀铭（为陆军军医大学埤疗养院肩以外科医生）、蒋彬（为陆军军医大学埤疗养院肩以外科医生）、沈诚（为陆军军医大学埤疗养院肩以外科医生）、张太明（为陆军军医大学埤疗养院肩以外科医生）