手术技巧：经鼻内镜截肢后颅窝腹侧脑膜瘤

阶梯、岩斜区及枕大孔区脑膜肿开刀练成疗程瓶颈较少；尽管显微技练成的的发展，极大的缓解了这些区外脑膜肿练成后的预后，但仍面临着很高的死亡率和心肌机能缺失。经楔内镜缩小入南路在疗程脊尾底中的的应用，为后脊尾盖腹侧脑膜肿的疗程造成了了新曙光。

最近，巴西布宜诺斯艾利斯的大学心肌外科 André博士等，结合自身应用经楔内镜疗程后脊尾盖腹侧脑膜肿的知识和文献回顾，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，介绍了经楔内镜开刀后脊尾盖脑膜肿时的开刀练成擅长及均需注意的相合关善后事宜。

开刀练成适应证和禁忌证

开刀练成当年均需中心等称赞病症状况，营养不良特点及练成者的能力知识。严密筛选合适的病症，是经楔内镜开刀后脊尾盖腹侧脑膜肿成功的关键性。

1. 适应证

有症状的后脊尾盖脑膜肿都是开刀练成的坦承；阳性性巨大和MRI随访持续潮湿的也并不均需要开刀练成疗程。当西面后脊尾盖腹侧，更是是靠近中的中的央线处时，适宜缩小经楔内镜入南路开刀。靠近中的中的央线、心肌向后歪斜及脊尾心肌向侧方歪斜，是实施腹侧入南路开刀的最佳必需。

平面图 1. 后脊尾盖开刀练成入南路示意平面图。经蝶阶梯入南路对渗透到后脊尾盖腹侧脑膜肿战术上显著

（1）阶梯脑膜肿

阶梯脑膜肿亨底西面中的中的央线，使 V 心肌向侧面和上方歪斜；VI 心肌向侧面和当年方歪斜；VII、VIII、IX、X、XI 心肌向当年方歪斜；XII 心肌向当年方和正下方歪斜；心肌向当年方拉扯。

（2）岩斜区脑膜肿

岩斜区脑膜肿亨底部西面岩斜裂，并拉扯外围民间组织。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 心肌向当年方歪斜；VI 心肌向底部歪斜；心肌向当年方和底部歪斜。由于岩斜区脑膜肿常会被称作偏中的中的央线口腔，经楔内镜入南路有时能够无论如何开刀，均需联合其他开刀练成入南路。

（3）枕大孔区脑膜肿

枕大孔区脑膜肿可细分脊尾型和心肌脊尾型；心肌脊尾型被称作枕大孔区正下方，因此脊尾心肌和尾血管壁常会被拉扯到的上极。脊尾型可以被称作枕大孔区的任何口腔，并伴有不同形态的歪斜。

被称作枕大孔区当年缘的脊尾型适宜经楔内镜入南路开刀。它们的起源西面舌下心肌和枕大孔的底部，使脊尾心肌向当年方或侧面歪斜。但是，向颈部潮湿时，不适宜经楔内镜入南路，因为开刀练成开刀 C1 当年弓和 C2 锯齿腰，导致脊尾颈可靠性受受到影响。

（4）颈腹腔孔区脑膜肿

颈腹腔孔区的脑膜肿因被称作侧面，使颈腹腔孔区的脊尾心肌向当年方歪斜；VI 心肌向上歪斜。只有个别向底部潮湿的，才能经楔内镜开刀。

2. 禁忌证

病症假定严重肾衰竭，能够耐受性依然的；脑膜肿亨底西面硬脑膜侧面；密封腹腔形态；经蝶入南路能够显露出民间组织学；缺失多学科团队的倚靠；缺失相合应的开刀练成通讯设备和用具。

开刀练成擅长和方法

1. 练成当年准备

（1）MRI评估

练成当年进行时MRI健康检查，可以透过的民间组织学学信息，使练成者订定最佳的开刀练成方案。练成当年的MRI健康检查应以外，对脑膜肿外围头骨和软民间组织称赞的 CT 和 MRI。

（2）的亨底

未确定的亨底，对假定的潮湿形式和与外围心肌腹腔的间的关系至关极其重要，可预测练成中的确实碰见的瓶颈。

T1 提高亨因序列是未确定脑膜肿亨底最佳的MRI方法。尽管，MRI 都能透过极好的软民间组织民间组织学，未确定到底假定血栓、软头骨增生及相合关头骨性形态的民间组织学，仍均需 CT 的辅助。经常会可见亨底软头骨增生，另外，CT 对头骨性形态的评估，为开刀练成管道的同样和头骨开刀素质透过依据。

（3）腹腔民间组织学

腹腔显影可以称赞腹腔与的间的关系；一致到底假定密封腹腔，的供血血管壁及口内腹腔。

练成当年均需一致不一定密封腹腔，便于确保安全安全的开刀。腹腔狭窄确实是已经侵蚀腹腔外膜的提示，如果该血管壁能够牺牲生命，则不能逾到的全切。腹腔显影可以说明了密封血管壁的侧支循环和病症对生物界闭塞试验的耐受性素质，最终到底可以牺牲生命密封血管壁。

如果后脊尾盖的脑膜肿靠近任何一个腹腔建德腹腔时，均需进行时腹腔全像。练成当年如果相合关腹腔建德腹腔闭塞，练成中的看来可以牺牲生命该节段腹腔建德腹腔。

平面图 2. MRI 示阶梯脑膜肿敌视心肌，由于密封右侧尾血管壁，缩小经楔入南路为开刀练成禁忌证

（4）脊尾心肌民间组织学

的亨底口腔最终了脊尾心肌的歪斜方向。MRI（一个系统意志青年运动全像和一个系统采集快速全像）都能清楚的称赞脊尾心肌的民间组织学。

（5）脑积水

后脊尾盖脑膜肿可以惹来梗阻性脑积水。纵隔显著扩张和脊尾内压显著增高的病症，开刀当年，并不均需要经常性或永久性脑民间组织分流。这些病症在练成当年进行时脑民间组织分流，有助开刀练成中的的开刀和可消除练成后脑民间组织溢的引发。

（6）楔旁建德的称赞

一旦最终进行时经楔内镜入南路开刀练成时，并不均需要进行时楔旁建德形态的称赞。楔旁建德和脊尾底孔隙 CT 对开刀练成监督有极其重要意义。

（7）通讯设备和用具

更好的开刀练成用具是进行时经楔内镜开刀阶梯和后脊尾盖脑膜肿的当年提，如果缺失相合应的用具，无论如何视为开刀练成禁忌症。

练成中的均需能够的开刀练成用具以外：

高清的内镜（0 度和 45 度）、视频通讯设备、内镜电子器件电凝镊、微型镬、分开用具、MRI慕名而来机、消肿材料。

2. 病症

病症合仰卧位，并转抬高 30 度，颈部屈曲，头伸并转回练成者。

经楔内镜入南路开刀后脊尾盖脑膜肿时，能够应用于心肌电生理检测。常会规要检测 VI 心肌，青年运动诱发电位和各口腔诱发电位。其他心肌的检测依据的口腔和较小最终。

练成当年用浸有 1：1000 民间组织胺的脑棉片截断食道 10 分钟；楔中的隔用混有 1:100000 民间组织胺的利多卡因浸润。

3. 开刀练成入南路

经楔内镜至后脊尾盖采用经阶梯入南路。由蝶头骨体后部和髁当年部组合成的阶梯可以细分上、中的、下三大多：上段的序数为蝶建德，由蝶头骨体和肩部背密切关的；中的段主要由髁组合成，西面岩斜裂末端连中的央线的上会；下段由髁的尾侧密切关的。

经阶梯中的上 2/3 到逾后脊尾盖时，并不均需要锁住蝶建德；如果要经阶梯下段到逾后脊尾盖，仅均需开刀蝶尾羽部。阶梯的脊尾内中的上 2/3 西面桥脑。脊尾结构上份在阶梯中的下交界处向咽部腰起，上部西面楔咽顶部。颞头骨岩部逐步形成的岩斜裂为阶梯中的上段的界中的央线。亨底腹腔射影西面阶梯侧边的硬脑膜之间，与肩部背和蝶建德的后壁间的关系密切；与岩下建德的侧面、贝壳建德上部及破碎建德、硬膜外腹腔射影的下端相合沟通。

4. 开刀练成方法

用当年楔中的隔成型凸起，制做泌尿粘软头骨膜小花；开刀大大多楔中的隔软头骨和头骨性形态，保有 L-型软头骨倚靠楔胸部和楔尖；放起上皮细胞小花，寻找泌尿蝶建德口；制做蝶腭血管壁供血的楔中的隔上皮细胞小花以备后期脊尾底修葺应用于；旋转上皮细胞小花，使其置于后楔道或嘴部建德内；缩小撕开蝶建德当年壁，磨镬磨除蝶头骨的蝶尾羽部；细心分开覆盖面积于阶梯区的建德粘膜，渗透到阶梯软头骨。

这些方法并不均需要 2 名练成者在泌尿下颚内同时操作用具，带蒂民间组织小花的制做有助后期脊尾底腰尾的修葺；保有一侧楔中的隔上皮细胞，以防楔中的隔切开。

根据的特点，可以在次亨础上对开刀练成管道进行时改良，带蒂民间组织小花的制做并不均需要根据脊尾底腰尾较小和形状而定。

（1）经阶梯入南路

阶梯软头骨渗透到后，用磨镬和撕开头骨钳开刀软头骨，开刀素质均需根据的较小及当年方最终，但均需注意不要领先于以下连续性：

上会：肩部底；下面：枕大孔；侧面：颈内血管壁、舌下心肌管、枕楔头骨。

首先撕开硬膜的外层，渗透到亨底腹腔射影。亨底腹腔射影的溃疡通过烧灼并能够确保安全安全的消肿，但可以通过消肿材料的敌视消肿。巨大的可以腰破硬膜，敌视腹腔射影形态，但如果尺寸不是很大或腹腔射影未无论如何致使，常会引发迅猛的溃疡。

VI 心肌硬膜内段常会西面此处，练成中的在侧面操作时均需一般而言，无论如何进行时心肌检测；

在阶梯中的上段锁住硬脑膜内层时，并不均需要注意自当损伤亨底血管壁。一旦硬膜内层锁住后，即使表面的溃疡也要用电子器件消肿，最后用 0 度内镜未确定下列形态：尾血管壁、亨底血管壁及其分支、大脑当年下血管壁、大脑上血管壁、脑干后血管壁、硬膜内 III-VI 心肌的走行、心肌、体。合向内镜的应用于，还可以看出下列形态：大脑桥脑角、VII-XII 心肌、肩部背区外。

所有民间组织学形态未确定后，开始小心的开刀。为了练成野的清楚，均需确保安全食道和蝶建德内无论如何消肿，可消除镜头被污染。频繁的灌洗和慕名而来都能保持练成野清楚。

开刀时应用于的显微开刀练成准则如下：看出与较长时间会脑民间组织的连续性；用显微开刀练成剪和MRI慕名而来机进行时肿内开刀；沿外围进行时分开，保有蛛网膜编辑器。

（2）脊尾底修葺

脊尾底硬脑膜的修葺非常瓶颈，具体操作过程如下：

如果腰尾较少，首选均需用四肢脂肪挡住，最后用静脉移植物或硬膜裂解材料覆盖面积；先当年用带蝶腭血管壁的民间组织小花覆盖面积这些移植物，IgA胶的应用于有助可消除移植物和带蒂小花歪斜；带蒂小花表面再覆盖面积一层油脂贝壳；在置有移植物的一侧下颚内塞入硅橡胶管，倡导表皮的再生；截断肥皂作为倚靠；腰大池口内不作为常会规应用于；广谱抗生素应用于 10 天或更长；

5. 开刀练成技练成的细节

翼管心肌是未确定颈内血管壁破裂孔段的极其重要标志；心肌导航可以鼓励未确定头骨开刀的连续性，更是是蝶建德气化不良及再次开刀练成病症；在进行时阶梯下端区外操作当年，均需对咽旁颈内血管壁段细心称赞；在进行时阶梯深部软头骨磨除时，建议在阶梯旁保有孔隙软头骨，以保护颈内血管壁；在锁住硬脑膜之当年，并不均需要开刀足够的软头骨，以便能逾到更好的硬膜内渗透到；后期确定 VI 心肌，对确保安全安全锁住硬脑膜及开刀至关极其重要。

脊尾底修葺时并不均需要考虑到阶梯的合向，当阶梯的合向过大时，楔中的隔小花有确实能够无论如何覆盖面积脊尾底腰尾的下端；后脊尾盖脊尾底多层修葺很有必要；后脊尾盖脑膜肿相合关性脑积水均需在开刀当年进行时处理。

肾衰竭

肾衰竭可以按严重素质细分轻度和严重肾衰竭；按引发的时间细分后期和要到发型肾衰竭。

轻度肾衰竭甚少导致死亡，对病症的生活受到影响较少，可以采合保守疗程后好转。严重肾衰竭带有很高的致残率和死亡率；脊尾内肾衰竭以外损伤脑干、脊尾心肌、腹腔及腹腔建德。

脑民间组织溢可必要惹来症状，或易感哮喘及通过气脊尾的占位畸变惹来症状。练成中的因涉及到多条极其重要腹腔，致溃疡的效用增加。相合似的腹腔以外：蝶腭血管壁、嘴部血管壁及其分支；颈内血管壁；亨底血管壁、尾血管壁及其分支；脊尾底腹腔建德。

后期肾衰竭主要是脑民间组织溢、练成区溃疡、出血及心肌损伤；要到发型肾衰竭以外哮喘、溃疡、细菌感染者和感染者。

练成后管理工作

练成后的恢复不仅与练成中的操作相合关，练成后的管理工作也很极其重要。广谱抗生素应在练成中的予以，练成后持续 10 天；10-14 天时拔出食道肥皂截断物；检视不一定脑民间组织溢的引发；用 0.9% 的生理盐水灌洗食道。

典型病症

病症 1：

妇女，50 岁，因持续性头疼 4 月，头脊尾 MRI 挖掘出脊尾内占位性水肿。查体无阳性哮喘，头脊尾 CT 和 MRI 说明了：西面硬膜内，更进一步显著，亨底西面阶梯中的段；敌视心肌腹侧，侧纵隔轻度扩张。

平面图 3. A：练成当年矢状位 T1 提高亨因序列；B：练成当年低水平位 T2 亨因序列；C：练成后日内矢状位 T1 亨因序列；D：练成后日内低水平位 T2 压脂亨因序列

经阶梯内镜入南路及脊尾底修葺开刀；练成中的见密封右边 VI 心肌，致心肌牵拉过度；先当年逾近全切，右边下侧面打散大多。练成后病症 VI 心肌呕吐，脑民间组织溢；再次行脊尾底修葺和纵隔腹腔分流。

平面图 4. 练成中的平面图像。A：阶梯软头骨磨除后渗透到后脊尾盖硬脑膜；B：的下缘可见心肌和尾亨底血管壁；C：肿内诱发后，向右边向上；D：用泌尿楔中的隔小花修复脊尾底。（注解：Bas，亨底血管壁；VI 心肌，外展心肌；ICA，颈内血管壁；Tu，；vert，尾血管壁）

病症 2：

妇女，60 岁，因共济失调 3 月就医。MRI健康检查挖掘出，后脊尾盖占位性水肿。体查无阳性哮喘。头脊尾 CT 和 MRI 说明了，硬膜内阶梯中的段显著更进一步的。心肌腹侧致使，纵隔轻度扩张。

平面图 5. A：练成当年矢状位 T1 提高亨因序列；B：练成当年低水平位 T1 提高亨因序列；C：渗透到后脊尾盖硬膜内形态；D：右边脊尾底下侧面打散民间组织。（注解：AICA，大脑下当年血管壁；bas，亨底血管壁；VI 心肌，外展心肌；Tu，；vert，尾血管壁）

经阶梯内镜开刀，逾近全切，下端少量打散；练成后无心肌机能缺失，但病症在 2 周后因肺炎继发败血症死亡。

病症 3：

妇女，63 岁，因间断性头疼和轻度认知障碍 1 年就医。体查无显著阳性哮喘，头脊尾 CT 和 MRI 说明了，硬膜内阶梯中的上段并向肩部背潮湿的显著更进一步水肿，使心肌腹侧显著致使。

平面图 6. A：练成当年矢状位 T1 提高亨因序列；B：练成当年突起位 T1 提高亨因序列；C：垂体歪斜；D：下缘及渗透到右边 VI 心肌；E：练成后矢状位 T1 提高亨因序列；F：练成后低水平位 T1 提高亨因序列。（注解：PG，垂体）

经阶梯内镜入南路开刀，练成中的为都能仅有素质的开刀肩部胸部，并不均需要牵拉垂体；最终逾次全切，在侧边仍有打散；练成后无心肌机能缺失，后期出现永久性的垂体机能低下，均需激素替代疗程。

经楔内镜入南路的战术上及不足

经楔内镜入南路仅有的战术上在于，能通过阶梯入南路开刀后脊尾盖腹侧，并消除开刀脑干民间组织，降低了脊尾心肌损伤的确实。该入南路下可后期控制脑膜肿的供血血管壁，提高练成中的溃疡。另外，该入南路开刀大多软头骨和硬脑膜，可使逾 Simpson I 级开刀。

尽管，内镜开刀练成能够透过 3-D 开刀练成眼界，但可以透过近眼界，及多个方向的眼界。

内镜仅均需狭窄的开刀练成管道，开刀练成眼界外围有极其重要心肌腹腔，开刀练成引发溃疡的效用增加，仍有确实引发脑民间组织溢和心肌损伤的确实。

经楔内镜仅有的缺点是，对开刀脊尾底侧面的依赖于，修复较少硬膜和脊尾头骨腰尾有瓶颈，引发脑民间组织溢的确实性很大。

揭示

阶梯、岩斜区及枕大孔区脑膜肿仍是开刀练成疗程带有挑战性的营养不良；

目当年，经楔内镜开刀后脊尾盖腹侧脑膜肿技练成能够推广应用的原因，与经楔内镜疗程该口腔的认识低水平依赖于，开刀练成指征严密，开刀及脊尾底修葺瓶颈有关。

开刀后脊尾盖腹侧脑膜肿仅有的挑战还是开刀练成入南路同样的难题，细心称赞影像民间组织学学，病症临床状况及练成者知识，可监督同样合适的开刀练成入南路。

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